Справка о среднем заработке за последние три месяца по последнему месту работы (службы)

(приложение к письму Минтруда РФ от 10.01.2019 N 16-5/В-5)
Редакция от 10.01.2019 — Действует

Приложение

Фирменный бланк или угловой штамп
организации с указанием юридического адреса
 
                           ИНН ___________________________________
                               идентификационный номер организации
                         ОКВЭД ___________________________________
                               код вида экономической деятельности
                                          организации
 
                              СПРАВКА
     о среднем заработке за последние три месяца по последнему
                       месту работы (службы)
 
Выдана гр. _______________________________________________________
в том, что он (она) выполнял(ла) работу, проходил(ла) службу
с ____________________________ по ________________________________
__________________________________________________________________
              наименование организации, N в/ч и т.п.,
на условиях полного рабочего дня (недели): __ часовой рабочий день
(смена), ___ дневная неделя (часовая неделя)
   указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих
                       дней (часов) в неделю
на  условиях  неполного  рабочего  дня (недели): _________ часовой
рабочий день (смена), ___ дневная неделя (часовая неделя)
   указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих
                       дней (часов) в неделю
__________________________________________________________________
  указать статью ТК РФ, на основании которой установлен неполный
                       рабочий день (неделя)
Средний  заработок  за  последние  три месяца составил ______ руб.
____ коп.
__________________________________________________________________
                     сумма цифрами и прописью
Расчет  среднего  заработка производится в соответствии с Порядком
исчисления  среднего  заработка для определения размера пособия по
безработице   и   стипендии,   выплачиваемой   гражданам  в период
профессиональной    подготовки,    переподготовки    и   повышения
квалификации    по    направлению    органов    службы   занятости
(постановление   Министерства   труда   и   социального   развития
Российской Федерации от 12 августа 2003 года N 62).
 
Справка выдана на основании: _____________________________________
                              лицевые счета, платежные документы
 
Руководитель организации ______________/__________________________
                            подпись               Ф.И.О.
 
Главный (старший) бухгалтер ___________/__________________________
                              подпись             Ф.И.О.
 
М.П.
 
"__" _______ 20__ г.             Телефон для справок _____________
 
     В соответствии с законодательством  Российской Федерации
 ответственность за достоверность  сведений, указанных в справке,
  несут руководитель и главный бухгалтер организации. Заполнение
          всех реквизитов справки является обязательным.
 
                Заключение органа службы занятости
 
В   течение   12   месяцев,   предшествующих  признанию гражданина
безработным, _________________________ имеет _____ недель трудовых
              фамилия, имя, отчество
(служебных) отношений.
 
"__" __________ 20__ г. __________________________ _______________
   дата заполнения       подпись работника органа       ф.и.о.
                            службы занятости