Заявка на сдачу/получение наличных денег

(Форма по ОКУД 0402108) (приложение N 1 к Указанию ЦБ РФ от 12.02.2019 N 5071-У)
Редакция от 12.02.2019 — Действует с 31.05.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 12.02.2019 N 5071-У (пункт 17 Указания ЦБ РФ от 12.02.2019 N 5071-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12 февраля 2019 года N 5071-У
"О правилах проведения кассового
обслуживания Банком России кредитных
организаций и юридических лиц,
не являющихся кредитными организациями"

Код формы документа
  по ОКУД
  0402108
 
  (наименование подразделения Банка России, БИК <1>)

ЗАЯВКА НА СДАЧУ/ПОЛУЧЕНИЕ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕГ ОТ ____ _____________ 20__ Г. N ________

полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной организации, или полное (сокращенное) наименование филиала, или наименование и (или) номер (при наличии) либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса с указанием на его принадлежность кредитной организации (филиалу), полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование организации
Сообщаем о сдаче/получении (ненужное зачеркнуть)   наличных денег
  (дата)  
для зачисления на счет N/списания со счета N <2> (ненужное зачеркнуть)  
     
в сумме (в рублях)    
  (цифрами и прописью)
в следующих номиналах <3>:    
Номинал банкнот (монеты) Сумма (руб., коп.)
Банкноты
Монета

в том числе по источникам поступлений / направлениям выдач <2>:

Источник поступления / направление выдачи Сумма (руб., коп.)
Вноситель/получатель наличных денег <2> (ненужное зачеркнуть)  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Примечание:

         
(должность)   (личная подпись)   (фамилия, инициалы)  
          <4>
(должность)   (личная подпись)   (фамилия, инициалы)  

<1> При отсутствии у кассового центра БИК указывается БИК главного управления Банка России, в составе которого действует кассовый центр.

<2> Заполняется в случае оформления заявки на сдачу/получение наличных денег в виде электронного документа.

<3> При сдаче наличных денег заполняется при необходимости.

<4> Не заполняется в случае оформления заявки на сдачу/получение наличных денег на бумажном носителе, заявки на сдачу/получение наличных денег в виде электронного документа на сдачу наличных денег.