Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12 февраля 2019 года N 5071-У
"О правилах проведения кассового
обслуживания Банком России кредитных
организаций и юридических лиц,
не являющихся кредитными организациями"
| Код формы документа |
| | по ОКУД |
| | 0402108 |
| |
| | (наименование подразделения Банка России, БИК <1>) |
ЗАЯВКА НА СДАЧУ/ПОЛУЧЕНИЕ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕГ ОТ ____ _____________ 20__ Г. N ________
|
| полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной организации, или полное (сокращенное) наименование филиала, или наименование и (или) номер (при наличии) либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса с указанием на его принадлежность кредитной организации (филиалу), полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование организации |
| Сообщаем о сдаче/получении (ненужное зачеркнуть) | | наличных денег |
| | (дата) | |
| для зачисления на счет N/списания со счета N <2> (ненужное зачеркнуть) | |
| | | |
| в сумме (в рублях) | | |
| | (цифрами и прописью) |
| в следующих номиналах <3>: | | |
| Номинал банкнот (монеты) | Сумма (руб., коп.) |
| Банкноты |
| | |
| | |
| Монета |
| | |
| | |
в том числе по источникам поступлений / направлениям выдач <2>:
| Источник поступления / направление выдачи | Сумма (руб., коп.) |
| | |
| | |
| Вноситель/получатель наличных денег <2> (ненужное зачеркнуть) | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
Примечание:
| | | | | |
| (должность) | | (личная подпись) | | (фамилия, инициалы) | |
| | | | | | <4> |
| (должность) | | (личная подпись) | | (фамилия, инициалы) | |
<1> При отсутствии у кассового центра БИК указывается БИК главного управления Банка России, в составе которого действует кассовый центр.
<2> Заполняется в случае оформления заявки на сдачу/получение наличных денег в виде электронного документа.
<3> При сдаче наличных денег заполняется при необходимости.
<4> Не заполняется в случае оформления заявки на сдачу/получение наличных денег на бумажном носителе, заявки на сдачу/получение наличных денег в виде электронного документа на сдачу наличных денег.