Специальная декларация

(приложение N 1 к Федеральному закону от 08.06.2015 N 140-ФЗ)
Редакция от 29.05.2019 — Действует с 29.05.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 08.06.2015 N 140-ФЗ (статья 14 Федерального закона от 08.06.2015 N 140-ФЗ)

Приложение 1
к Федеральному закону "О добровольном
декларировании физическими лицами
активов и счетов (вкладов) в банках и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов от 19.02.2018 N 33-ФЗ,
от 29.05.2019 N 110-ФЗ)

                                                          Стр. 001
 
                        Специальная декларация
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   (Наименование налогового органа, в который представляется
                           декларация)
 
Сведения о декларанте <1>
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество <2> _____________________________________________________
ИНН <3> __________________________________________________________
Данная  декларация  составлена  на  ____  страницах  с приложением
документов и (или) их копий на ____ листах
Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящей  декларации,
подтверждаю:
 
Подпись ____________________________ Дата ____. _________. ______.
 
Сведения   о   представлении   декларации  (заполняется работником
налогового органа)
Настоящая  декларация представлена на ____ страницах с приложением
документов или их копий на ____ листах
Дата представления декларации ____. _________. ______.
Зарегистрирована за N ____________
 
__________________________________________________    ____________
                (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

<1> Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002. <2> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа). <3> Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.       Стр. 002   Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________ 1. Сведения о декларанте - физическом лице Дата рождения ____. _________. ______. Место рождения ___________________________________________________
Гражданство
 
 
 
1 - гражданин Российской Федерации
 
 
 
 
2 - иностранный гражданин
 
 
 
 
3 - лицо без гражданства
Наименование  страны  гражданства  (подданства)  для  иностранного
гражданина _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Код  налогоплательщика  или аналог (если имеется) для иностранного
гражданина _______________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>
Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________
Серия ________________________ Номер _____________________________
Наименование органа, выдавшего документ, _________________________
_____________________________ Дата выдачи ____. _________. ______.
2.   Адрес   места   жительства   (места пребывания) на территории
Российской Федерации
                                       
 
 
 
1 - место жительства
 
 
 
 
2. место пребывания
 
 
 
 
 
3.   Адрес   места   жительства   в  стране постоянного проживания
иностранного гражданина (лица без гражданства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)

<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.       Стр. _________   Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________   Лист А. Сведения о недвижимом имуществе  
Собственник
 
 
 
1 - декларант
 
 
 
 
2 - номинальный владелец
1. Наименование недвижимого имущества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
Регистрационный номер ____________________________________________
__________________________________________________________________
Доля в собственности _____________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес места нахождения недвижимого имущества _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
             Лист А1. Сведения о транспортном средстве
 
Собственник
 
 
 
1 - декларант
 
 
 
 
2 - номинальный владелец
Сведения, идентифицирующие транспортное средство
Наименование транспортного средства ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес регистрации ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
   Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
                           организации
 
Владелец
 
 
 
1 - декларант
 
 
 
 
2 - номинальный владелец
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант
Наименование организации _________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________
__________________________________________________________________
3.  Сведения,  идентифицирующие  участие  в  уставном (складочном)
капитале
Доля участия, % __________________________________________________
Количество акций (если применимо) ________________________________
Номинальная стоимость акций (если применимо) _____________________
4.  ИНН  российского  юридического  лица со статусом международной
компании _________________________________________________________
5.  Дата  государственной  регистрации  международной  компании  в
порядке редомициляции ___________.___________.____________.
Иные сведения (если применимо) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
             Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
 
Владелец
 
 
 
1 - декларант
 
 
 
 
2 - номинальный владелец
1. Наименование ценной бумаги
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Наименование организации _________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
Код  налогоплательщика  в  стране  регистрации  (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество _______________________________________________________
Номинальная стоимость ____________________________________________
Иные сведения (если применимо) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
             Лист Г. Сведения о номинальном владельце <1>
 
Номинальный владелец
 
 
 
1 - юридическое лицо
 
 
 
 
2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации _________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
Код  налогоплательщика  в  стране  регистрации  (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) _____________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <2>
Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________
Серия __________________________ Номер ___________________________
Наименование органа, выдавшего документ, _________________________
__________________________________________________________________
_____________________________ Дата выдачи ____. _________. ______.
3. Договор номинального владения _________________________________
N договора ______________________  _________  __________  ________
                                     (день)     (месяц)     (год)
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)

<1> Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В, <2> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.       Стр. _________   Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________  
     Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
              контролируемой иностранной компанией
 
1. Наименование организации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения об организации
Регистрационный номер ____________________________________________
Код  налогоплательщика  в  стране  регистрации  (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________
__________________________________________________________________
3.  Основания  признания  организации  контролируемой  иностранной
компанией ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.  ИНН  российского  юридического  лица со статусом международной
компании _________________________________________________________
5.  Дата  государственной  регистрации  международной  компании  в
порядке редомициляции ___________.___________.____________.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
    Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования
         юридического лица, признаваемой контролируемой
                      иностранной компанией
 
1. Наименование структуры
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения о структуре
Наименование  и  реквизиты  документа  об  учреждении  иностранной
структуры ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об
учреждении) в стране учреждения (если имеется) ___________________
__________________________________________________________________
Код  налогоплательщика  в  стране  регистрации  (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
__________________________________________________________________
Дата учреждения (регистрации) структуры _____. __________. ______.
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры ___________
3.   Основания   признания   структуры  контролируемой иностранной
компанией
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)
 
 
 
                                                       Стр. ______
 
Фамилия ____________________________________ И. _______ О. _______
 
            Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке,
          расположенном за пределами Российской Федерации
 
1. Реквизиты банка
Наименование банка _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________
 
Адрес места нахождения банка _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) _____________________________________________
Дата открытия счета (вклада) _______._______._______
Наименование договора ____________________________________________
Реквизиты договора N _____________________________________________
 
                     ______._______._____
                     (день) (месяц) (год)
 
3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию
_______._______._______
4. Сумма перечисленных денежных средств __________________________
5. Наименование кредитной организации Российской Федерации _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. БИК кредитной организации Российской Федерации ________________
 
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
          __________________________        ____________________
                   (подпись)                        (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
   Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении
         владельца счета (вклада) декларант признается
                    бенефициарным владельцем
 
1. Реквизиты банка
Наименование банка _______________________________________________
__________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________
Адрес места нахождения банка _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) _____________________________________________
Дата открытия счета (вклада) _______._______._______
Наименование договора ____________________________________________
Реквизиты договора N _____________________________________________
                     ____________   ______________   _____________
                         (день)         (месяц)          (год)
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию
_______._______._______
5. Сумма перечисленных денежных средств __________________________
6. Наименование кредитной организации Российской Федерации _______
__________________________________________________________________
7. БИК кредитной организации Российской Федерации ________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
          __________________________        ____________________
                   (подпись)                        (дата)
 
 
 
                                                    Стр. _________
 
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
 
Лист 31. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
     которого декларант признается бенефициарным владельцем
 
Владелец счета
 
 
 
1 - юридическое лицо
 
 
 
 
2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации _________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
Код  налогоплательщика  в  стране  регистрации  (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) _____________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>
Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________
Серия _________________________ Номер ____________________________
Наименование органа, выдавшего документ, _________________________
__________________________________________________________________
___________________________ Дата выдачи _____. __________. ______.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)

<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.       Стр. _________   Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________  
   Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в
                       произвольной форме)
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________   ________________
     (подпись)            (дата)