Заявление на изменение статуса сертификата ключа проверки электронной подписи

(приложение N 3 к Регламенту, утв. Приказом казначейства РФ от 14.09.2018 N 261)
Редакция от 14.09.2018 — Документ не действует
Примечание:

Форма действует с 01.10.2018 (пункт 4 Приказа Казначейства РФ от 14.09.2018 N 261)

Приложение N 3
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗМЕНЕНИЕ СТАТУСА СЕРТИФИКАТА КЛЮЧА ПРОВЕРКИ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ

  "__" ___________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)   (дата)
   
(полное наименование Заявителя)
в лице <*>    
  (ФИО лица, действующего от имени Заявителя)
действующего на основании <*>  
   
в связи с    
  (указать причину)

просит приостановить/возобновить/прекратить (нужное подчеркнуть) действие квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи, содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата  
Фамилия, имя, отчество  
Наименование организации  
ОГРН, ИНН, ОГРНИП  
СНИЛС  
E-mail  

с ________ по _________ <**>

  "___" ___________ 20__ г. <***>
(подпись) (фамилия, инициалы владельца сертификата)  
  "___" ___________ 20__ г.
(подпись) (фамилия, инициалы лица, действующего от имени Заявителя)

Заполняется сотрудником ТОФК

  Дата    
N транзакции   регистрации    
         
      /  
(должность сотрудника ТОФК) (подпись сотрудника ТОФК)   (ФИО)
N Действие Дата, время Код причины Примечание
1 Сертификат прекратил действие      
2 Сертификат приостановлен      
3 Сертификат возобновлен      
4 В прекращении действия отказано      

<*> Не заполняется при обращении индивидуального предпринимателя или главы крестьянского фермерского хозяйства.

<**> Заполняется в случае приостановления действия сертификата.

<***> В случае увольнения владельца сертификата может не заполняться.