Заявление об осуществлении выплаты Банка России

(приложение N 4 к Указанию ЦБ РФ от 09.04.2019 N 5123-У)
Редакция от 09.04.2019 — Действует с 21.06.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 09.04.2019 N 5123-У (пункт 5.1 Указания ЦБ РФ от 09.04.2019 N 5123-У)

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 9 апреля 2019 г. N 5123-У
"О порядке представления конкурсным
управляющим в Банк России отчета
о проведении предварительных выплат
кредиторам первой очереди, реестра
требований кредиторов первой
очереди для целей осуществления
предварительных выплат и иных
документов и сведений, необходимых
для осуществления Банком России
расчета размера предварительных
выплат, порядке расчета размера
выплат Банка России, порядке
восстановления Банком России
пропущенного вкладчиком срока
для обращения с заявлением
об осуществлении выплаты Банка
России, форме заявления
об осуществлении выплаты Банка
России, порядке осуществления
выплат Банка России, порядке
взаимодействия банков-агентов
с Банком России"

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ

Вкладчик  
  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

число, месяц, год рождения __ ___________ ____ года

документ, удостоверяющий личность  
  (вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия _____ номер _______ выдан __ _____________ ____ года

     
(наименование органа, выдавшего документ)
     
почтовый адрес для связи с вкладчиком    
     
контактный телефон      

Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом от 29 июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов в банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу, размещенному в

,
(полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала с указанием их места нахождения)  
номер по реестру требований кредиторов   .
Выплату Банка России прошу осуществить:    
  (указывается: "наличными денежными средствами"  
   
или "путем перечисления денежных средств на счет")  

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке <1>:

(полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка                  
ИНН банка                  

Корреспондентский счет банка

                                     

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

                                     

Лицевой счет вкладчика

                                     
 
 
 
(изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат)  
 
 
 
  <2>
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя вкладчика, почтовый адрес для связи с представителем вкладчика)  
 
(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика) с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)  

__ ___________ 20__ г.

Отметки банка:

<1> Заполняется в случае осуществления выплаты Банка России путем перечисления на счет.

<2> Заполняется в случае представления заявления представителем вкладчика.