Приложение 4
к Указанию Банка России
от 9 апреля 2019 г. N 5123-У
"О порядке представления конкурсным
управляющим в Банк России отчета
о проведении предварительных выплат
кредиторам первой очереди, реестра
требований кредиторов первой
очереди для целей осуществления
предварительных выплат и иных
документов и сведений, необходимых
для осуществления Банком России
расчета размера предварительных
выплат, порядке расчета размера
выплат Банка России, порядке
восстановления Банком России
пропущенного вкладчиком срока
для обращения с заявлением
об осуществлении выплаты Банка
России, форме заявления
об осуществлении выплаты Банка
России, порядке осуществления
выплат Банка России, порядке
взаимодействия банков-агентов
с Банком России"
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ
число, месяц, год рождения __ ___________ ____ года
серия _____ номер _______ выдан __ _____________ ____ года
Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом от 29 июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов в банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу, размещенному в
Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке <1>:
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
<1> Заполняется в случае осуществления выплаты Банка России путем перечисления на счет.
<2> Заполняется в случае представления заявления представителем вкладчика.