Заявление о восстановлении срока для обращения с заявлением об осуществлении выплаты Банка России

(приложение N 7 к Указанию ЦБ РФ от 09.04.2019 N 5123-У)
Редакция от 09.04.2019 — Действует с 21.06.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 09.04.2019 N 5123-У (пункт 5.1 Указания ЦБ РФ от 09.04.2019 N 5123-У)

Приложение 7
к Указанию Банка России
от 9 апреля 2019 года N 5123-У
"О порядке представления конкурсным
управляющим в Банк России отчета
о проведении предварительных выплат
кредиторам первой очереди, реестра
требований кредиторов первой
очереди для целей осуществления
предварительных выплат и иных
документов и сведений, необходимых
для осуществления Банком России
расчета размера предварительных
выплат, порядке расчета размера
выплат Банка России, порядке
восстановления Банком России
пропущенного вкладчиком срока
для обращения с заявлением
об осуществлении выплаты Банка
России, форме заявления
об осуществлении выплаты Банка
России, порядке осуществления
выплат Банка России, порядке
взаимодействия банков-агентов
с Банком России"

(рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ СРОКА ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ С ЗАЯВЛЕНИЕМ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ

Вкладчик  
  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

число, месяц, год рождения __ ______________ ____ года

документ, удостоверяющий личность  
  (вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия ________ номер ___________ выдан __ _____________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ)
почтовый адрес для связи с вкладчиком  
   
контактный телефон    

Прошу восстановить срок подачи заявления на осуществление выплаты Банка России по вкладу

(причина пропуска срока подачи заявления вкладчиком в соответствии с перечнем, указанным в пункте 2 статьи 7 Федерального закона от 29 июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов в банках Российской Федерации")
Номер по реестру требований кредиторов Номер договора банковского вклада (банковского счета) Дата заключения договора банковского вклада (банковского счета)
1 2 3
   
   

Размер установленного требования, включенного в реестр требований кредиторов первой очереди

,
(полное фирменное наименование банка-банкрота)  

составляет _________ руб.

 
 
 
(изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат)  
 
 
 
  <1>.
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя вкладчика, почтовый адрес для связи с представителем вкладчика)  

С проведением Банком России проверки указанных в настоящем заявлении сведений согласен.

 
(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика) с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)  

__ ___________ 20__ г.

<1> Заполняется в случае представления заявления представителем вкладчика.