Запрос гражданина о предоставлении сведений об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 04.04.2019 N 206П)
Редакция от 04.04.2019 — Действует с 14.07.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 04.04.2019 N 206п

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по информированию граждан
об отнесении к категории граждан
предпенсионного возраста

Форма

ЗАПРОС ГРАЖДАНИНА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТНЕСЕНИИ К КАТЕГОРИИ ГРАЖДАН ПРЕДПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА <1>

Прошу представить сведения об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста Сведения о застрахованном лице:

Фамилия                                                      
Имя                                                        
Отчество (при наличии)                                                  
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)                                                
Страховой номер (СНИЛС) ________-________-________ ____                                  

Сведения необходимы для предоставления в (нужное отметить)

Федеральную налоговую службу;
                                                                               
  органы государственной власти субъектов Российской Федерации в области содействия занятости населения;
                                                                               
  работодателю.

Прошу направить сведения об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста на адрес электронной почты:

(адрес электронной почты гражданина)
Дата заполнения   Подпись гражданина (его представителя)
"___" _______________ _____ года    

<1> Часть 12 статьи 10 Федерального закона от 3 октября 2018 г. N 350-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам назначения и выплаты пенсий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 41, ст. 6190).