ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам
в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.07.2019 N 858,
от 15.11.2019 N 1458)
(форма)
_________________________________________
(руководителю органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
органа местного самоуправления,
подразделения, главе администрации
г. Байконура, в котором гражданин
состоит на учете в качестве нуждающегося
в жилых помещениях (в качестве имеющего
право на получение социальной выплаты
для приобретения жилого помещения)
от гражданина (гражданки) ________________________,
(фамилия, имя
и отчество (при наличии))
проживающего (проживающей) по адресу
___________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу включить меня, ____________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии),
дата рождения)
_________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер,
кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
индивидуального (персонифицированного) учета __________________,
в состав участников ведомственной целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации".
В соответствии с подпунктом ______ пункта 5 Правил выпуска и
реализации государственных жилищных сертификатов в рамках
реализации ведомственной целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006
г. N 153 "Об утверждении Правил выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов в рамках реализации
ведомственной целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", имею право
на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения,
удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Избранное место жительства (указывается только гражданами,
указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных
Правил) __________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях
(имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения
жилого помещения) с "___" _____________ ____ г.
Состав семьи:
супруга (супруг) ________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии),
дата рождения)
_________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
индивидуального (персонифицированного) учета ____________________;
дети:
сын (дочь) ______________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии),
дата рождения)
_________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
индивидуального (персонифицированного) учета _____________________;
родители:
отец (мать) _____________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии),
дата рождения)
_________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
индивидуального (персонифицированного) учета _____________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии),
дата рождения)
_________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
индивидуального (персонифицированного) учета _____________________.
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения
жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным
сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации"
проинформирован.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
_________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
_________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
_________________________________________________________________.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________ ___________ ___________
(фамилия, имя и отчество (подпись) (дата)
(при наличии) заявителя)
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9
Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную,
а также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи в
целях участия в ведомственной целевой программе "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в ___________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, органа местного самоуправления,
подразделения, администрации г. Байконура)
для участия в указанной ведомственной целевой программе и
предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для
приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным
жилищным сертификатом.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
____________________________________________ ___________ _________
(фамилия, имя и отчество (подпись) (дата)
(при наличии) заявителя)
____________________________________________ ___________ _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата) совершеннолетнего члена семьи заявителя) __________________________________________ ___________ _________"; (фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата) совершеннолетнего члена семьи заявителя)