Заявление (рапорт) об участии в ведомственной целевой программе и о своем согласии и согласии всех членов своей семьи на обработку персональных данных

(приложение N 1 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 21.03.2006 N 153)
Редакция от 15.11.2019 — Действует с 20.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 21.03.2006 N 153

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам
в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.07.2019 N 858,
от 15.11.2019 N 1458)

                                                           (форма)
 
                         _________________________________________
                            (руководителю органа исполнительной
                           власти субъекта Российской Федерации,
                              органа местного самоуправления,
                            подразделения, главе администрации
                            г. Байконура, в котором гражданин
                          состоит на учете в качестве нуждающегося
                           в жилых помещениях (в качестве имеющего
                            право на получение социальной выплаты
                              для приобретения жилого помещения)
               от гражданина (гражданки) ________________________,
                                              (фамилия, имя
                                         и отчество (при наличии))
                              проживающего (проживающей) по адресу
                       ___________________________________________
                                    (почтовый адрес)
 
                        ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
 
Прошу включить меня, ____________________________________________,
                       (фамилия, имя и отчество (при наличии),
                                   дата рождения)
_________________________________________________________________,
  (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
               Российской Федерации, серия, номер,
              кем и когда выдан указанный документ)
страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в системе
  индивидуального (персонифицированного)  учета __________________,
в состав  участников  ведомственной  целевой  программы  "Оказание
государственной  поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных  услуг"  государственной программы Российской
Федерации   "Обеспечение   доступным   и   комфортным   жильем   и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации".
В  соответствии  с  подпунктом  ______  пункта  5 Правил выпуска и
реализации   государственных   жилищных   сертификатов   в  рамках
реализации     ведомственной     целевой     программы   "Оказание
государственной  поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных  услуг"  государственной программы Российской
Федерации   "Обеспечение   доступным   и   комфортным   жильем   и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006
г.   N   153   "Об   утверждении   Правил   выпуска   и реализации
государственных   жилищных   сертификатов   в   рамках  реализации
ведомственной    целевой    программы    "Оказание государственной
поддержки    гражданам    в    обеспечении    жильем    и   оплате
жилищно-коммунальных  услуг"  государственной программы Российской
Федерации   "Обеспечение   доступным   и   комфортным   жильем   и
коммунальными  услугами  граждан Российской Федерации", имею право
на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения,
удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Избранное   место   жительства   (указывается   только гражданами,
указанными  в  подпунктах  "а",  "б", "з" и "и" пункта 5 указанных
Правил) __________________________________________________________
_________________________________________________________________.
           (наименование субъекта Российской Федерации)
Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях
(имеющего  право  на получение социальной выплаты для приобретения
жилого помещения) с "___" _____________ ____ г.
Состав семьи:
супруга (супруг) ________________________________________________,
                     (фамилия, имя и отчество (при наличии),
                                 дата рождения)
_________________________________________________________________,
  (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
          Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
                    выдан указанный документ)
страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в системе
 индивидуального (персонифицированного) учета ____________________;
дети:
сын (дочь) ______________________________________________________,
                  (фамилия, имя и отчество (при наличии),
                                дата рождения)
_________________________________________________________________,
  (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
          Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
                    выдан указанный документ)
страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в системе
индивидуального (персонифицированного) учета _____________________;
родители:
отец (мать) _____________________________________________________,
                  (фамилия, имя и отчество (при наличии),
                             дата рождения)
_________________________________________________________________,
  (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
         Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
                    выдан указанный документ)
страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в системе
индивидуального (персонифицированного) учета _____________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________,
    (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии),
                          дата рождения)
_________________________________________________________________,
        (наименование документа, удостоверяющего личность
    гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда
                    выдан указанный документ)
страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в системе
индивидуального (персонифицированного) учета _____________________.
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения
жилого    помещения,    удостоверяемой    государственным жилищным
сертификатом,  в рамках реализации ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем
и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"  государственной программы
Российской  Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными     услугами     граждан     Российской   Федерации"
проинформирован.
 
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
_________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
_________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
_________________________________________________________________.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
 
__________________________________________ ___________ ___________
        (фамилия, имя и отчество            (подпись)    (дата)
        (при наличии) заявителя)
 
Я  и  члены  моей  семьи даем согласие в соответствии со статьей 9
Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную,
а  также  без  использования  средств автоматизации обработку моих
персональных  данных  и  персональных  данных  членов моей семьи в
целях   участия   в   ведомственной   целевой  программе "Оказание
государственной  поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных  услуг"  государственной программы Российской
Федерации   "Обеспечение   доступным   и   комфортным   жильем   и
коммунальными  услугами граждан Российской Федерации", а именно на
совершение   действий,   предусмотренных   пунктом   3   статьи  3
Федерального   закона   "О   персональных  данных", со сведениями,
представленными мной в ___________________________________________
__________________________________________________________________
       (наименование органа исполнительной власти субъекта
       Российской Федерации, органа местного самоуправления,
            подразделения, администрации г. Байконура)
для   участия   в   указанной   ведомственной  целевой программе и
предоставления  мне  и  членам  моей  семьи социальной выплаты для
приобретения   жилого   помещения,  удостоверяемой государственным
жилищным сертификатом.
Настоящее   согласие   дается   до   истечения   сроков   хранения
соответствующей  информации  или  документов, содержащих указанную
информацию,   определяемых   в   соответствии  с законодательством
Российской Федерации.
 
____________________________________________ ___________ _________
         (фамилия, имя и отчество             (подпись)   (дата)
         (при наличии) заявителя)
 
____________________________________________ ___________ _________
   (фамилия, имя и отчество (при наличии)     (подпись)   (дата)
  совершеннолетнего члена семьи заявителя)
__________________________________________ ___________ _________";
  (фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)   (дата)
 совершеннолетнего члена семьи заявителя)