Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных в рамках мероприятия

(приложение N 3 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 21.03.2006 N 153)
Редакция от 15.11.2019 — Действует с 20.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 21.03.2006 N 153

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным

жильем и коммунальными услугами

граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.06.2018 N 742,
от 04.07.2019 N 858, от 15.11.2019 N 1458)
(форма)
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЖИЛИЩНЫХ СЕРТИФИКАТОВ, ВЫДАННЫХ В РАМКАХ МЕРОПРИЯТИЯ
 
(наименование мероприятия)
ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"
 
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего государственные жилищные сертификаты)
Приказ ответственного исполнителя государственной программы от "
 
"
 
20
 
г. N
 
N п/п
Государственный жилищный сертификат
Данные о владельце сертификата и членах его семьи
Субъект Российской Федерации, для приобретения жилого помещения на территории которого предоставлена социальная выплата
серия
номер
дата выдачи
размер предоставленной социальной выплаты (рублей)
фамилия, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата и членов его семьи
степень родства
документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
число, месяц, год рождения
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета
серия и номер
кем и когда выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
государственных жилищных сертификатов, суммарный размер социальной выплаты
 
рублей
 
 
 
"
 
"
 
20
 
г.
(должность уполномоченного должностного лица органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) (подпись) (ф.и.о.)
 
 
 
 
(должность уполномоченного лица, ведущего реестр) (подпись) (ф.и.о.) (телефон)
М.П.
Примечание. В графе "степень родства" настоящего документа указывается степень родства по отношению к владельцу сертификата (супруг (супруга), мать, отец, сын, дочь), а в случае совместного проживания с владельцем государственного жилищного сертификата иных лиц, признанных в установленном порядке членами его семьи, в указанной графе делается отметка "прочие".