Заявление (рапорт)

(приложение N 5 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 21.03.2006 N 153)
Редакция от 15.11.2019 — Действует с 20.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 21.03.2006 N 153

Приложение N 5
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.06.2018 N 742,
от 20.11.2018 N 1392, от 04.07.2019 N 858, от 15.11.2019 N 1458)

                                                           (форма)
 
                 _________________________________________________
                  (руководителю органа местного самоуправления,
                  подразделения, главе администрации г. Байконура)
                 от гражданина(ки) ______________________________,
                                             (ф.и.о.)
                 проживающего(ей) по адресу ______________________
                 _________________________________________________
                     (адрес регистрации по месту жительства
                           и фактического проживания)
                 телефон _________________________________________
 
                        ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
 
Прошу выдать мне, _______________________________________________,
                                      (ф.и.о.)
паспорт __________________ выданный ______________________________
"___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого
счета  в  системе  индивидуального  (персонифицированного)   учета
_________________________________________________________________,
государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия__________
__________________________________________________________________
                    (наименование мероприятия)
ведомственной    целевой    программы    "Оказание государственной
поддержки    гражданам    в    обеспечении    жильем    и   оплате
жилищно-коммунальных  услуг"  государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение    доступным    и    комфортным    жильем  и
коммунальными   услугами   граждан   Российской   Федерации"   для
приобретения жилого помещения ____________________________________
__________________________________________________________________
               (указывается "на территории" и наименование
           субъекта Российской Федерации, за исключением граждан,
                   подлежащих переселению из закрытых
              административно-территориальных образований,
            для   которых указывается   "за   границами  закрытого
административно-территориального    образования",    и    граждан,
подлежащих  переселению  с  территории  комплекса  "Байконур", для
которых указывается "на территории Российской Федерации")
Состав семьи:
супруга (супруг) ________________________________________________,
                            (ф.и.о., дата рождения)
паспорт __________________ выданный ______________________________
"___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого
счета   в  системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета
_________________________________________________________________,
проживает по адресу _____________________________________________;
                        (адрес регистрации по месту жительства
                             и фактического проживания)
дети:
_________________________________________________________________,
           (степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________,
выданный _________________________________________________________
"___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого
счета  в  системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета
_________________________________________________________________,
проживает по адресу _____________________________________________;
                       (адрес регистрации по месту жительства
                            и фактического проживания)
родители:
_________________________________________________________________,
             (степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт __________________ выданный ______________________________
"___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого
счета  в  системе  индивидуального  (персонифицированного)   учета
_________________________________________________________________,
проживает по адресу _____________________________________________.
                        (адрес регистрации по месту жительства
                             и фактического проживания)
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________,
             (степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт __________________ выданный ______________________________
"___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого
счета  в  системе   индивидуального  (персонифицированного)  учета
_________________________________________________________________.
 
Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях
(нуждающегося  в  улучшении  жилищных  условий,  имеющего право на
получение  социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с
"___" ________________________ г. в ______________________________
                                      (место постановки на учет)
 
В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых помещений для
постоянного   проживания   на   территории   Российской  Федерации
__________________________________________________________________
               (указывается "не имеем" или "имеем")
 
Сведения  о  наличии  жилых  помещений,  занимаемых  мною  и (или)
членами   моей   семьи   по   договорам  социального найма и (или)
принадлежащих   мне   и   (или)   членам   моей   семьи   на праве
собственности:
 
N п/п
 Фамилия, 
имя,
отчество
    Почтовый 
адрес
местонахождения
жилого
помещения
    Вид, 
общая
площадь
жилого
помещения,
кв. метров
      Основание 
пользования
(договор
социального
найма или
на основании
права собственности),
дата и реквизиты
договора, реквизиты
свидетельства
о праве собственности
(номер и дата
государственной
регистрации права
собственности согласно
записи в Едином
государственном
реестре недвижимости)
 
 
 
 
 
 
Средства   федерального   бюджета,   бюджета   субъекта Российской
Федерации  или  местного бюджета на приобретение или строительство
жилых помещений мною и членами моей семьи ________________________
__________________________________________________________________
          (указывается "не получались" или "получались",
      в случае получения денежных средств указываются орган,
           осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)
 
Действия   и   гражданско-правовые   сделки  с жилыми помещениями,
которые  привели  к  уменьшению размера занимаемых жилых помещений
или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _____________
__________________________________________________________________
         (указывается "не совершались" или "совершались")
 
Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми
помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых
помещений  или  к  их  отчуждению  (за  исключением безвозмездного
отчуждения   этого   жилого   помещения   в   государственную  или
муниципальную собственность):
 
N п/п
 Фамилия, 
имя,
отчество
    Почтовый 
адрес
местонахождения
жилого
помещения
    Вид, 
общая
площадь
жилого
помещения,
кв. метров
        Действие 
(гражданско-правовая
сделка) с жилыми
помещениями,
которое привело
к уменьшению размера
занимаемых жилых
помещений или
к их отчуждению
и реквизиты документов,
подтверждающие факт
совершения указанного
действия (сделки)
 
 
 
 
 
 
Я  и  члены  моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем.  Даем согласие на проведение проверки представленных
сведений  в федеральных органах исполнительной власти (федеральных
государственных органах), включая федеральный орган исполнительной
власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере
миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра
и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
 
Я, ______________________________________________________________,
                              (ф.и.о.)
предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  в соответствии с
законодательством   Российской   Федерации   в  случае выявления в
представленных   мною   сведениях   и   документах,  прилагаемых к
заявлению,   данных,   не   соответствующих   действительности   и
послуживших  основанием  для  получения государственного жилищного
сертификата.
 
С  условиями  получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
 
_________________________ ______________ "___" ________________ г.
    (ф.и.о. заявителя)      (подпись)
 
Члены семьи с заявлением согласны:
______________________________________________ ___________________
                 (ф.и.о.)                           (подпись)
______________________________________________ ___________________
                 (ф.и.о.)                           (подпись)
______________________________________________ ___________________
                 (ф.и.о.)                           (подпись)
 
К заявлению прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________
       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
 
Примечания:    1.    Согласие    с    заявлением    (рапортом)  за
несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают
их законные представители (опекуны).
2.  Подписи  заявителя  и  членов  его  семьи  заверяются подписью
уполномоченного  должностного  лица органа местного самоуправления
(подразделения,   администрации   г.   Байконура), осуществляющего
вручение   государственного   жилищного   сертификата,   и печатью
указанного органа местного самоуправления (подразделения).