Приложение N 5
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.06.2018 N 742,
от 20.11.2018 N 1392, от 04.07.2019 N 858, от 15.11.2019 N 1458)
(форма) _________________________________________________ (руководителю органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации г. Байконура) от гражданина(ки) ______________________________, (ф.и.о.) проживающего(ей) по адресу ______________________ _________________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) телефон _________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ) Прошу выдать мне, _______________________________________________, (ф.и.о.) паспорт __________________ выданный ______________________________ "___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________________________________________, государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия__________ __________________________________________________________________ (наименование мероприятия) ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения ____________________________________ __________________________________________________________________ (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых административно-территориальных образований, для которых указывается "за границами закрытого административно-территориального образования", и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории Российской Федерации") Состав семьи: супруга (супруг) ________________________________________________, (ф.и.о., дата рождения) паспорт __________________ выданный ______________________________ "___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________________________________________, проживает по адресу _____________________________________________; (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) дети: _________________________________________________________________, (степень родства, ф.и.о., дата рождения) паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный _________________________________________________________ "___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________________________________________, проживает по адресу _____________________________________________; (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) родители: _________________________________________________________________, (степень родства, ф.и.о., дата рождения) паспорт __________________ выданный ______________________________ "___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________________________________________, проживает по адресу _____________________________________________. (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: _________________________________________________________________, (степень родства, ф.и.о., дата рождения) паспорт __________________ выданный ______________________________ "___" _______________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________________________________________. Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "___" ________________________ г. в ______________________________ (место постановки на учет) В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации __________________________________________________________________ (указывается "не имеем" или "имеем") Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи ________________________ __________________________________________________________________ (указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты) Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _____________ __________________________________________________________________ (указывается "не совершались" или "совершались") Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных. Я, ______________________________________________________________, (ф.и.о.) предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата. С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. _________________________ ______________ "___" ________________ г.
(ф.и.о. заявителя) (подпись) Члены семьи с заявлением согласны: ______________________________________________ ___________________ (ф.и.о.) (подпись) ______________________________________________ ___________________ (ф.и.о.) (подпись) ______________________________________________ ___________________ (ф.и.о.) (подпись) К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны). 2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения).