Форма отчетности об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 12.04.2019 N 64)
Редакция от 12.04.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 12.04.2019 N 64

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 12 апреля 2019 г. N 64
ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЛЯ СОФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ В СООТВЕТСТВИИ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ПРОГРАММАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, НА ОПЛАТУ ТРУДА ВРАЧЕЙ И СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
на 1
 
 20
 
 года
Наименование субъекта отчетности
 
Таблица 1
Наименование медицинской организации
Численность врачей и среднего медицинского персонала (человек)
на 1 января текущего финансового года
потребность на текущий финансовый год
принятые на работу в отчетном периоде
уволенные в отчетном периоде
численность на последнее число отчетного периода
отклонение численности на конец отчетного периода от численности на 1 января текущего финансового года
врачи
средний медицинский персонал
врачи
средний медицинский персонал
врачи
средний медицинский персонал
врачи
средний медицинский персонал
врачи
средний медицинский персонал
врачи
средний медицинский персонал
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Таблица 2
Наименование показателя
Код строки
Сумма средств (рублей)
1
2
3
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода, всего, в том числе:
01
 
 
в медицинских организациях
01.1
 
Сформировано средств в нормированном страховом запасе территориального фонда обязательного медицинского страхования
02
 
Направлено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации
03
 
Поступило средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации
04
 
Использовано средств нормированного страхового запаса медицинскими организациями на оплату труда, всего, в том числе:
05
 
 
врачей
05.1
 
 
среднего медицинского персонала
05.2
 
Возвращено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего, в том числе:
06
 
 
использованных не по целевому назначению
06.1
 
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода, всего, в том числе:
07
 
 
в медицинских организациях
07.1
 
Руководитель
 
 М.П.
 
(подпись) (при наличии) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
(дата составления)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)