Заявление о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных средств массовой информации

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 17.05.2019 N 100)
Редакция от 17.05.2019 — Действует с 15.07.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 17.05.2019 N 100

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации
средств массовой информации,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 N 100

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

Прошу предоставить выписку из реестра зарегистрированных средств массовой информации о регистрации

(форма распространения и наименование средства массовой информации)

Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации

Выписку прошу направить по адресу/получить на руки  
  (указать способ получения выписки)
   
(должность)   (расшифровка подписи)

печать (при наличии)