Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 216)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 216

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
лиц, добровольно вступивших
в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 216

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШЕГО В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

В  
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1.          
  (Фамилия)   (Имя)   (Отчество (при наличии)

2. Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)  
Адрес электронной почты  

3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
  (Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя ___________________________

Код подчиненности ______________________

5. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <*>

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства <**>

вручить / направить по почте / направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя (представителя)  
   
Подпись работника многофункционального центра <***>   (   )
      Расшифровка подписи  

МП <***>

Дата ___________________

<*> Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

<**> Нужное отметить.

<***> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.