Форма 10

"Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 02.08.2019 — Действует с 27.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)

Форма N 10

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,   Государственная регистрация расторжения брака назначена на "___" ______________ 20___ г.
рег. N ______________________________    
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о расторжении брака   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
N ________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

Фамилия  
Имя  
Отчество  

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения "___" _______________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)  
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г.  
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  
"___" _______________ 20___ г.    
    (подпись)