Форма 11

"Заявление о расторжении брака" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 02.08.2019 — Действует с 27.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)

Форма N 11

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,   Государственная регистрация расторжения брака назначена на "___" ______________ 20___ г.
рег. N ______________________________    
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о расторжении брака   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
N ________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Он Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения "___" _______________ _____ г. "___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
В каком браке состоял(а) <1> (первом, повторном)    
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>    
Место жительства <2>
Документ, удостоверяющий личность <1> ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г.  
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим  
решение суда о признании супруга недееспособным  
приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____________  
от "____" __________________ 20__ г.,  
  (наименование суда)
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы
   
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга  
   
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга
   
наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга
   
"___" _______________ 20___ г.    
    (подпись)

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".