Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)
Форма N 11
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | Государственная регистрация расторжения брака назначена на "___" ______________ 20___ г. |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о расторжении брака | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| N ________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
| | Он | Она |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Дата рождения | "___" _______________ _____ г. | "___" _______________ _____ г. |
| Место рождения | | |
| | | |
| Гражданство | | |
| Национальность | | |
| Образование (отметить знаком V) | Профессиональное:  высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею |
| В каком браке состоял(а) <1> (первом, повторном) | | |
| Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1> | | |
| Место жительства <2> | | |
| | | |
| Документ, удостоверяющий личность <1> | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) |
| Реквизиты записи акта о заключении брака: | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г. | |
| Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа): |
| решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим | |
| решение суда о признании супруга недееспособным | |
| приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____________ | |
| от "____" __________________ 20__ г., | |
| | (наименование суда) |
| Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию | |
| Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): |
| наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы |
| | |
| фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга | |
| | |
| фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга |
| | |
| наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга |
| | |
| "___" _______________ 20___ г. | | |
| | | (подпись) |
<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".