Форма 12

"Заявление о расторжении брака" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 02.08.2019 — Действует с 27.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)

Форма N 12

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о расторжении брака    
N __________________________________   (контактный телефон)
от "___" ___________________ 20__ г.    

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения "___" _______________ _____ г. "___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)    
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия    
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность <1> ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________ от "___" __________________ ______ г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака
от "___" ___________________ ______ г., (наименование суда)
решение мирового судьи от "___" _______________ ______ г.,  
  (наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:
ему  
ей  
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
   
(адрес места жительства уполномоченного лица)
  серия ___________ N ____________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)  
   
(наименование органа, выдавшего документ)
   
(дата выдачи)  
       
(подпись его)   (подпись ее)   (подпись уполномоченного лица)
"___" ____________ 20___ г.        

<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".