Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)
Форма N 12
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о расторжении брака | | |
| N __________________________________ | | (контактный телефон) |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| | Он | Она |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Дата рождения | "___" _______________ _____ г. | "___" _______________ _____ г. |
| Место рождения | | |
| | | |
| Гражданство | | |
| Национальность | | |
| Образование (отметить знаком V) | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею |
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | | |
| Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | | |
| Место жительства | | |
| | | |
| Документ, удостоверяющий личность <1> | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) |
| Реквизиты записи акта о заключении брака: | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| запись акта N ________________ от "___" __________________ ______ г. |
| Основание для государственной регистрации расторжения брака: |
| решение суда о расторжении брака |
| от "___" ___________________ ______ г., | (наименование суда) |
| решение мирового судьи от "___" _______________ ______ г., | |
| | (наименование судебного участка) |
| Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>: |
| ему | |
| ей | |
| С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>: | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| | |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) |
| | серия ___________ N ____________________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| | |
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| (дата выдачи) | |
| | | | |
| (подпись его) | | (подпись ее) | | (подпись уполномоченного лица) |
| "___" ____________ 20___ г. | | | | |
<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".