Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)
Форма N 13
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о расторжении брака | | |
| N __________________________________ | | (контактный телефон) |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ) О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
| Прошу (отметить знаком V): | | |
| дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака | |
| дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака | |
| выдать первичное свидетельство о расторжении брака | |
| Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие. | |
| Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжении брака: | |
| фамилия <1> | | |
| имя <1> | | |
| отчество <1> | | |
| Запись акта о расторжении брака <2> N ________ от "___" _____________ 20 ___ г., | |
| | | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V): | |
| заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния") |
| заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния") | |
| решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния") |
о себе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "___" _______________ _______ г. |
| Место рождения | |
| | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Образование (отметить знаком V) | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею |
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | |
| Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | |
| Место жительства | |
| | |
| Документ, удостоверяющий личность | _______________________________________________________________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________
(дата выдачи) |
| Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию | |
| С заявлением уполномочен обратиться <3>: | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| | |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) |
| | серия ________ N _______________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| | |
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| (дата выдачи) | |
| Документ прошу выслать в | |
| | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| "___" ______________ 20___ г. | | | | |
| | | (подпись бывшего супруга (заявителя)) | | (подпись уполномоченного лица) |
<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.
<2> Заполняется при наличии сведений.
<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".