Форма 13

"Заявление о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака и (или) о выдаче первичного свидетельства о расторжении брака" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 02.08.2019 — Действует с 27.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)

Форма N 13

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о расторжении брака    
N __________________________________   (контактный телефон)
от "___" ___________________ 20__ г.    

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ) О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)

Прошу (отметить знаком V):    
дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака  
дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака  
выдать первичное свидетельство о расторжении брака  
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.  
Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжении брака:  
фамилия <1>    
имя <1>    
отчество <1>    
Запись акта о расторжении брака <2> N ________ от "___" _____________ 20 ___ г.,  
     
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):  
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")  
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения "___" _______________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)  
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия  
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________
(дата выдачи)
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  
С заявлением уполномочен обратиться <3>:  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
   
(адрес места жительства уполномоченного лица)
  серия ________ N _______________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)  
   
(наименование органа, выдавшего документ)
   
(дата выдачи)  
Документ прошу выслать в  
  (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
"___" ______________ 20___ г.        
    (подпись бывшего супруга (заявителя))   (подпись уполномоченного лица)

<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".