Форма 8

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)

Форма N 8

Заявление поступило:		Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на "___" ___________________ 20___ г. в __ ч. __ мин.
личный прием
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Запись акта о заключении брака
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

о лице, с которым заключается брак:

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Не имею
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________________________________________________________________________________ (наименование) серия ________ N _________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________ (дата выдачи)
Семейное положение до вступления в брак (отметить знаком V)	в браке не состоял(а) разведен(а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
свидетельство о расторжении брака
свидетельство о смерти
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "____" ____________________ _____ г.
иной документ N ___________________ от "____" ____________________ _____ г.,
(наименование органа)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________________________
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ______________________________________