Форма 9

"Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 02.08.2019 — Действует с 27.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)

Форма N 9

Заявление поступило:   Государственная регистрация расторжения брака по согласованию с лицами, расторгающими брак, назначена на "___" ___________________ 20___ г.
личный прием    
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
Запись акта о расторжении брака    
N ________________________________   (контактный телефон)
от "___" ___________________ 20___ г.    

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения "___" _______________ _____ г. "___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)    
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г.
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему  
ей  
   
(подпись его)   (подпись ее)
"___" _______________ 20___ г.