"Форма отчетности N проф "Мониторинг объемов и стоимости первичной медико-санитарной помощи в части профилактических мероприятий""

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 23.07.2019 N 152)
Редакция от 23.07.2019 — Действует с 01.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 23.07.2019 N 152

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 23 июля 2019 г. N 152
ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ N ПРОФ "МОНИТОРИНГ ОБЪЕМОВ И СТОИМОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ЧАСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ" ПО СОСТОЯНИЮ НА _______ 20__ ГОД
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации)
Таблица 1. Сведения об объемах и стоимости диспансеризации взрослого населения
Категории застрахованных лиц
N стр.
Подлежащие диспансеризации в отчетном году, согласно утвержденному плану-графику, направляемому медицинскими организациями в страховые медицинские организации, всего, человек
Сумма оплаченных реестров счетов в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей
Численность застрахованных лиц, прошедших диспансеризацию в рамках I этапа, по принятым к оплате счетам, в отчетном периоде
1
2
3
4
5
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше)
 
 
 
 
из них:
1
 
 
 
в возрасте 65 лет
2
 
 
 
в возрасте 66 лет и старше
3
 
 
 
Таблица 2. Сведения об объемах и стоимости профилактических медицинских осмотров взрослого населения
Категории застрахованных лиц
N стр.
Плановые объемы профилактических медицинских осмотров в отчетном году, человек
Сумма оплаченных реестров счетов в рамках профилактических медицинских осмотров за отчетный период, тыс. рублей
В рамках законченного случая
Количество случаев
Численность застрахованных лиц
1
2
3
4
5
6
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше)
 
 
 
 
 
из них:
1
 
 
 
 
в возрасте 65 лет
2
 
 
 
 
в возрасте 66 лет и старше
3
 
 
 
 
Таблица 3. Сведения об объемах и стоимости диспансерного наблюдения взрослого населения
Категории застрахованных лиц
N стр.
Подлежат диспансерному наблюдению в отчетном году, человек
Сумма оплаченных реестров счетов в рамках диспансерного наблюдения за отчетный период, тыс. рублей
Численность застрахованных лиц, прошедших диспансерное наблюдение по принятым к оплате счетам, в отчетном периоде
1
2
3
4
5
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше)
 
 
 
 
из них:
1
 
 
 
в возрасте 65 лет
2
 
 
 
в возрасте 66 лет и старше
3