Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 23.07.2019 N 152
Порядок ведения данной формы установлен документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 23.07.2019 N 152
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 23.07.2019 N 152
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 23.07.2019 N 152
Приложение N 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к приказу Федерального фонда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 23 июля 2019 г. N 152 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ N ПРОФ "МОНИТОРИНГ ОБЪЕМОВ И СТОИМОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ЧАСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ" ПО СОСТОЯНИЮ НА _______ 20__ ГОД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1. Сведения об объемах и стоимости диспансеризации взрослого населения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Категории застрахованных лиц |
N
стр. |
Подлежащие
диспансеризации в отчетном году, согласно утвержденному плану-графику,
направляемому медицинскими организациями в страховые медицинские организации,
всего, человек |
Сумма
оплаченных реестров счетов в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс.
рублей |
Численность
застрахованных лиц, прошедших диспансеризацию в рамках I этапа, по принятым к
оплате счетам, в отчетном периоде |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте 65 лет |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте 66 лет и старше |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2. Сведения об объемах и стоимости профилактических медицинских осмотров взрослого населения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Категории застрахованных лиц |
N стр. |
Плановые
объемы профилактических медицинских осмотров в отчетном году, человек |
Сумма
оплаченных реестров счетов в рамках профилактических медицинских осмотров за
отчетный период, тыс. рублей |
В рамках законченного
случая |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество случаев |
Численность
застрахованных лиц |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте 65 лет |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте 66 лет и старше |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 3. Сведения об объемах и стоимости диспансерного наблюдения взрослого населения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Категории застрахованных лиц |
N
стр. |
Подлежат
диспансерному наблюдению в отчетном году, человек |
Сумма
оплаченных реестров счетов в рамках диспансерного наблюдения за отчетный
период, тыс. рублей |
Численность
застрахованных лиц, прошедших диспансерное наблюдение по принятым к оплате
счетам, в отчетном периоде |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего взрослых (в возрасте 18 лет и старше) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте 65 лет |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте 66 лет и старше |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||