Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на ввоз
на территорию Российской Федерации
в условиях, отличных от импорта,
радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств
гражданского назначения, в том числе
встроенных либо входящих в состав
других товаров, а также на ввоз
радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств
гражданского назначения физическими
лицами для личного пользования
(если наличие такого разрешения
предусмотрено законодательством
Российской Федерации), утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 41
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАДИОЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ И ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ УСТРОЙСТВ ГРАЖДАНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ ДЛЯ ЛИЧНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
| I. Информация о заявителе | ||
| 1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 2. | Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) | |
| 3. | Адрес места жительства | |
| 4. | Способ получения разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения (почтовым отправлением, электронная почта, при личном приеме) | |
| 5. | Почтовый адрес или адрес электронной почты для направления разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения | |
| 6. | Номер контактного телефона и (или) факса (с указанием кода города) | |
| II. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве <1> | ||
| 7. | Наименование товара, в состав которого входит радиоэлектронное средство или высокочастотное устройство (при наличии) | |
| 8. | Наименование, тип радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства | |
| 9. | Модель радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства | |
| 10. | Изготовитель радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства | |
| 11. | Страна изготовителя радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства | |
| 12. | Количество ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств | |
| 13. | Единица измерения | |
| 14. | Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС) | |
| 15. | Номер реестровой записи в реестре радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, разрешенных для ввоза на территорию Российской Федерации | |
| Приложение: | 1. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве (приложение к заявлению на получение разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения физическими лицами для личного пользования). |
| 2. Проект заключения (разрешительного документа), оформленного в соответствии с единой формой заключения (разрешительного документа) на ввоз, вывоз и транзит отдельных товаров, включенных в единый перечень товаров, к которым применяются меры нетарифного регулирования в торговле с третьими странами, утвержденной Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 мая 2012 г. N 45 <2>. | |
| 3. Доверенность на право обращения в Роскомнадзор (в случае обращения уполномоченного лица от имени заявителя). |
<1> В случае ввоза нескольких различных радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств раздел II оформляется в виде приложения к заявлению на получение разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения физическими лицами для личного пользования.
<2> Официальный сайт Комиссии Таможенного союза (http://www.tsouz.ru/) 21 мая 2012 г.