Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами) - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора <1> | |
| 4. | Код города, номер телефона | |
| 5. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица | |
| 6. | Дата присвоения ОГРН - для юридического лица; | |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 8. | Радиослужба | |
| 9. | Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот | |
| 10. | Категория сети электросвязи (нужное отметить) | сеть связи общего пользования | |
| выделенная сеть связи | |
| технологическая сеть связи | |
| 11. | Технология сети связи | |
| 12. | Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи | |
| 13. | Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала) | |
| 14. | Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое радиоэлектронное средство | |
| 15. | Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование радиоэлектронного средства | |
| 16. | Номер и дата заключения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами | |
| 17. | Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением Государственной комиссии по радиочастотам) | |
| Прошу выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов с целью | |
| | (использования, международно-правовой защиты частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.) |
| Приложение: | 1. | Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <2>. |
| | 2. | Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое радиоэлектронное средство <3>. |
| Руководитель/индивидуальный предприниматель | | | |
| | подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. | | | |
| (при наличии) | | | |
<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.
<2> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.
<3> Прилагается в случае использования радиоэлектронного средства в сети связи общего пользования.