Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
| 1. | Фамилия | |
| 2. | Имя | |
| 3. | Отчество (при наличии) | |
| 4. | Адрес места жительства | |
| 5. | Код города, номер телефона | |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 7. | Радиослужба | |
| 8. | Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот | |
| 9. | Технология сети связи | |
| 10. | Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование радиоэлектронного средства | |
| 11. | Номер и дата заключения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами | |
| 12. | Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением Государственной комиссии по радиочастотам) | |
| Прошу выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов с целью | |
| | (использования, международно-правовой защиты частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.) |
| Приложение: | 1. | Доверенность от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <1>. |
| | | |
| | подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
<1> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.