Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора <1> | |
| 4. | Код города, номер телефона | |
| 5. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица | |
| 6. | Дата присвоения ОГРН - для юридического лица | |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 8. | Радиослужба | |
| 9. | Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот | |
| 10. | Категория сети электросвязи (нужное отметить) | сеть связи общего пользования | |
| выделенная сеть связи | |
| технологическая сеть связи | |
| 11. | Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи | |
| 12. | Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала) | |
| 13. | Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование радиоэлектронного средства | |
| 14. | Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов | |
| 15. | Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением Государственной комиссии по радиочастотам) | |
Прошу продлить срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов.
| Приложение: | 1. | Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <2>. |
| | 2. | Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) по форме приложения к заявлению на продление срока действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <3>. |
| | 3. | Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <4>. |
| Руководитель/индивидуальный предприниматель | | | |
| | подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. | | | |
| (при наличии) | | | |
<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.
<2> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.
<3> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства и/или приведение адреса фактического места размещения радиоэлектронного средства в соответствие с адресным классификатором федеральной информационной адресной системой.
<4> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства.