Заявление на прекращение разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

(приложение N 10 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 04.03.2019 N 42)
Редакция от 04.03.2019 — Действует с 25.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 04.03.2019 N 42

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42

Форма

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1. Фамилия  
2. Имя  
3. Отчество (при наличии)  
4. Адрес места жительства  
5. Код города, номер телефона  
6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  
7. Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов  

Прошу прекратить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Доверенность от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <1>.
   
  подпись   фамилия, имя, отчество (при наличии)

<1> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.