Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора <1> | |
| 4. | Код города, номер телефона | |
| 5. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица | |
| 6. | Дата присвоения ОГРН - для юридического лица | |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 8. | Радиослужба | |
| 9. | Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот | |
| 10. | Категория сети электросвязи (нужное отметить) | сеть связи общего пользования | |
| выделенная сеть связи | |
| технологическая сеть связи | |
| 11. | Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи | |
| 12. | Субъект Российской Федерации, на территории которого используется радиоэлектронное средство | |
| 13. | Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов | |
| 14. | Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала) | |
| 15. | Технология сети связи | |
| 16. | Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на радиоэлектронное средство | |
| Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов в связи с | |
| | (изменением наименования, организационно-правовой формы, переоформлением на нового обладателя права, реорганизацией, изменением технологии сети связи, категории сети связи, наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства) |
| Приложение: | 1. Копия передаточного акта <2>. |
| | 2. Копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов <3>. |
| | 3. Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <4>. |
| | 4. Перечень переоформляемых разрешений на использование радиочастот или радиочастотных каналов с указанием номера разрешения, территории использования <5>. |
| | 5. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) по форме приложения к заявлению на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <6>. |
| | 6. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <7>. |
| | 7. Документы, подтверждающие изменение наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <8>. |
| | 8. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое радиоэлектронное средство <9>. |
| Руководитель | | | |
| | подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. | | | |
| (при наличии) | | | |
<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.
<2> Прилагается в случае при реорганизации юридического лица в форме разделения или выделения.
<3> Прилагается в случае переоформления разрешения на нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
<4> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.
<5> Прилагается в случае переоформления двух или более разрешений.
<6> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства и/или приведение адреса фактического места размещения радиоэлектронного средства в соответствие с адресным классификатором федеральной информационной адресной системы.
<7> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства.
<8> Прилагается в случае изменения наименования адреса места размещения действующего радиоэлектронного средства.
<9> Прилагается в случае переоформления на сеть связи общего пользования.