Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети)

(приложение к заявлению (приложение N 5), утв. приказом Роскомнадзора от 04.03.2019 N 42)
Редакция от 04.03.2019 — Действует с 25.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 04.03.2019 N 42

Приложение
к заявлению на переоформление
разрешения на использование радиочастот
или радиочастотных каналов
Рекомендуемый образец
Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети)
Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
 
Служба радиосвязи
 
N станции/ обозначение в сети
Тип радиоэлектронного средства
Адрес места установки радиоэлектронного средства*
Географические координаты места установки радиоэлектронного средства**
Высота подвеса антенны от уровня земли
Азимут излучения /азимут главного лепестка антенны
Мощность передатчика/ мощность на выходе передатчика
Частоты
 
 
 
Широта
Долгота
 
Прием
Передача
 
 
м
град
Вт
МГц
МГц
1. Руководитель
 
 
М.П. подпись
фамилия, имя, отчество
(при наличии)
(при наличии)
 
* Адресные сведения о местах размещения радиоэлектронных средств указываются в соответствии с адресным классификатором федеральной информационной адресной системы.
** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения радиоэлектронного средства в ГСК-2011.