Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
| 1. | Фамилия | |
| 2. | Имя | |
| 3. | Отчество (при наличии) | |
| 4. | Адрес места жительства | |
| 5. | Код города, номер телефона | |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 7. | Радиослужба | |
| 8. | Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот | |
| 9. | Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование радиоэлектронного средства | |
| 10. | Номер переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов | |
| 11. | Технология сети связи | |
Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
| Приложение: | 1. Доверенность от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <1>. |
| | 2. Копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов). |
| | 3. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) по форме приложения к заявлению на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <2>. |
| | 4. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего радиоэлектронного средств <3>. |
| | 5. Документы, подтверждающие изменение наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <4>. |
| | | |
| | подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
<1> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
<2> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства и/или приведения адреса фактического размещения радиоэлектронного средства в соответствие с адресным классификатором федеральной информационной адресной системы.
<3> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства.
<4> Прилагается в случае изменения наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства.