Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ (В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора <1> | |
| 4. | Код города, номер телефона | |
| 5. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица | |
| 6. | Дата присвоения ОГРН - для юридического лица | |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 8. | Номер разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов | |
Прошу внести изменения в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов.
| Приложение: | 1. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается. |
| | 2. Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <2>. |
| Руководитель | | | |
| | подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. | | | |
| (при наличии) | | | |
<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.
<2> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.