Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
государственной услуги по присвоению
(назначению) радиочастот
или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств
гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 42
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | |
2. | Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя | |
3. | Адрес для направления решения Роскомнадзора <1> | |
4. | Код города, номер телефона | |
5. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица | |
6. | Дата присвоения ОГРН - для юридического лица | |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
8. | Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов | |
Прошу прекратить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.
Приложение: | 1. Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <2>. |
Руководитель | | | |
| подпись | | фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. | | | |
(при наличии) | | | |
<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.
<2> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.