Заявление о прекращении предоставления государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Ростехнадзором от 08.04.2019 N 140)
Редакция от 08.04.2019 — Действует с 30.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 08.04.2019 N 140

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре
опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. N 140

                                                           (форма)
 
N ____ "__" __________ 20__ г.
 
               В территориальный орган Ростехнадзора
 
                             Заявление
        о прекращении предоставления государственной услуги
 
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование ______________________________________________
Сокращенное наименование _________________________________________
Фирменное наименование ___________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________
ИНН ___________________________________________________
     (согласно документу, выданному налоговым органом)
Должность  и  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) руководителя
юридического лица  _______________________________________________
Контактные данные:
Почтовый адрес ___________________________________________________
Телефон ___________________________, факс ________________________
Адрес электронной почты __________________________________________
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (при наличии) дата рождения _______________
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________
Адрес места жительства ___________________________________________
ИНН ___________________________________________________
     (согласно документу, выданному налоговым органом)
Контактные данные:
Почтовый адрес ___________________________________________________
телефон ___________________________, факс ________________________
Адрес электронной почты __________________________________________
Прошу прекратить предоставление государственной услуги
__________________________________________________________________
                   (наименование государственной услуги)
осуществить возврат документов ___________________________________
                                     (N (номер) заявления о
                                 предоставлении государственной
                                            услуги)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Способ получения:
(отметить одни из предложенных вариантов знаком "V")
 
  
в регистрирующем органе
 
 
 
почтовым отправлением
 
 
 
в электронной форме
 
_____________________________ ___________  "__" __________ 20__ г.
  должность, фамилия, имя,     (подпись)
  отчество (при наличии)
 
                                        Место печати (при наличии)
 

<1> Указать нужное. <2> Указать нужное.