Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 214)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 214

Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 214

Форма

   
    (Число, месяц (прописью), год)
В  
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Сведения о заявителе

1.          
  (Фамилия)   (Имя)   (Отчество (при наличии)

2. Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)  
Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа  
серия   номер  
кем и когда выдан  
дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер  
4.3. Дата государственной регистрации  
  (Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа  
5.2. Наименование органа, выдавшего документ  
5.3. Номер документа  
5.4. Дата выдачи документа  
  (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
  (Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

N ___________ от ______ ____________ 20______ г.
  (число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

        г.
(число,   месяц,   год)  
8. Основной вид деятельности  
Код по ОКВЭД2  
  (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)  
10. Код по ОКДП  
  (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
  (Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  
  (Номер счета)
в  
  (Наименование кредитной организации)
БИК  
13. Регистрационный номер страхователя <*>  

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/
изменением места жительства

уведомления о регистрации в качестве страхователя <**>

вручить / направить по почте / направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя  
Подпись работника многофункционального центра <**>   (   )
      расшифровка  

МП <**> подписи

<*> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

<**> Нужное отметить.

<***> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.