Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 214)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 214


 
Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 214

Форма

   
    (Число, месяц (прописью), год)
В  
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Прошу снять с регистрационного учета

       
(Фамилия)   (Имя)   (Отчество (при наличии)

Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Регистрационный номер страхователя  

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета <*>

Вручить / Направить по почте / направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя  
Подпись работника многофункционального центра <**>   (   )
      расшифровка  

МП <**> подписи

<*> Нужное отметить

<**> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе