Заявление о предоставлении государственной услуги по приему документов, служащих основаниями для исчисления и уплаты (перечисления) страховых взносов, а также документов, подтверждающих правильность исчисления и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов

(приложение к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.05.2019 N 265)
Редакция от 22.05.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.05.2019 N 265

Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по приему документов,
служащих основаниями для исчисления
и уплаты (перечисления) страховых
взносов, а также документов,
подтверждающих правильность
исчисления и своевременность уплаты
(перечисления) страховых взносов,
утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 мая 2019 г. N 265

Руководителю  
   
  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ДОКУМЕНТОВ, СЛУЖАЩИХ ОСНОВАНИЯМИ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ И УПЛАТЫ (ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ) СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, А ТАКЖЕ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ПРАВИЛЬНОСТЬ ИСЧИСЛЕНИЯ И СВОЕВРЕМЕННОСТЬ УПЛАТЫ (ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ) СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

Страхователь  
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов  
код подчиненности  
ИНН  
КПП  
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица  

просит принять документы, служащие основанием для исчисления и уплаты страховых взносов на _____ листах

         
должность руководителя организации   (подпись)   (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

Место печати (при наличии) страхователя

Законный или уполномоченный представитель страхователя          
  (подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя