Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 23 мая 2014 г. N 288
(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ
от 27.02.2019 N 89)
Форма
Федеральная служба по аккредитации
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АККРЕДИТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ОРГАНА ПО
СЕРТИФИКАЦИИ/ИСПЫТАТЕЛЬНОЙ ЛАБОРАТОРИИ (ЦЕНТРА)/ОРГАНА
ИНСПЕКЦИИ/ПРОВАЙДЕРА МЕЖЛАБОРАТОРНЫХ СЛИЧИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ/
В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЕДИНСТВА ИЗМЕРЕНИЙ (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
1. _______________________________________________________________
заявитель (для юридического лица) - полное и (в случае, если
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование,
__________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, адрес (место
нахождения), номер телефона,
__________________________________________________________________
адрес электронной почты, наименование сайта в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <*>
_________________________________________________________________.
адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в
заявленной области аккредитации
2. _______________________________________________________________
заявитель (для индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, данные
__________________________________________________________________
документа, удостоверяющего его личность, страховой номер
индивидуального лицевого счета в системе
__________________________________________________________________
обязательного пенсионного страхования,
__________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
номер телефона, адрес электронной почты, наименование сайта в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <*>
_________________________________________________________________.
адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в
заявленной области аккредитации
3. ______________________________________________________________.
уникальный номер записи об аккредитации в реестре аккредитованных
лиц (номер аттестата аккредитации) (в случае, если имеется)
4. Заявляемая область аккредитации <**>.
5. Согласие соблюдать критерии аккредитации, а также требования
документов в соответствии с частью 6 статьи 13 Федерального закона
от 28 декабря 2013 г. N 412-ФЗ "Об аккредитации в национальной
системе аккредитации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2013, N 52, ст. 6977; 2018, N 31, ст. 4851).
6. Заявление об аккредитации подается на основании:
статьи 16 Федерального закона;
части 1 статьи 24.1 Федерального закона.
7. Вид деятельности по оценке соответствия <***>.
8. Копии документов, подтверждающих соответствие заявителя
критериям аккредитации и предусмотренных перечнем документов,
утвержденным федеральным органом исполнительной власти,
осуществляющим функции по выработке государственной политики и
нормативно-правовому регулированию в области аккредитации, а также
копии документов, подтверждающих полномочия лица, подписавшего
заявление, в случае если заявление подписано лицом, не имеющим
права действовать без доверенности от имени заявителя.
9. Вся информация, содержащаяся в документах, подтверждающих
соответствие заявителя критериям аккредитации, является
достоверной.
10. Опись прилагаемых документов.
Руководитель
юридического лица
или индивидуальный
предприниматель
_______________________ _________________________________________
подпись <****> Ф.И.О. <*****>
"__" __________ 20__ г.
<*> Заполняется в соответствии с требованиями критериев
аккредитации, перечня документов, подтверждающих соответствие
заявителя, аккредитованного лица критериям аккредитации, и перечня
документов в области стандартизации, соблюдение требований которых
заявителями, аккредитованными лицами обеспечивает их соответствие
критериям аккредитации, утвержденных приказом Минэкономразвития
России от 30 мая 2014 г. N 326 (зарегистрирован Минюстом России 30
июля 2014 г., регистрационный N 33362) с изменениями, внесенными
приказами Минэкономразвития России от 7 сентября 2016 г. N 570
(зарегистрирован Минюстом России 22 февраля 2017 г.,
регистрационный N 45753), от 17 марта 2017 г. N 114
(зарегистрирован Минюстом России 13 апреля 2017 г.,
регистрационный N 46360), от 4 мая 2018 г. N 238 (зарегистрирован
Минюстом России 5 сентября 2018 г., регистрационный N 52085), от 2
ноября 2018 г. N 603 (зарегистрирован Минюстом России 9 января
2019 г., регистрационный N 53251).
<**> Заполняется в соответствии со сферой деятельности по
прилагаемым образцам. В случае принятия решения об аккредитации в
соответствии со статьей 17 Федерального закона на титульном листе
области аккредитации указывается номер записи об аккредитованном
лице в реестре аккредитованных лиц с отметкой об утверждении.
<***> Заполняется в случае, если заявление на аккредитацию
подается в соответствии с частью 1 статьи 24.1 Федерального
закона. К заявлению об аккредитации прилагается заключение об
оценке соответствия требованиям документов, на соответствие
которым подается заявление об аккредитации.
<****> Заявление подписывается усиленной квалифицированной
электронной подписью заявителя (представителя заявителя) в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
<*****> Отчество - при наличии.
Образец 1
Область аккредитации органа по сертификации
__________________________________________________________________
наименование органа по сертификации
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N
п/п | Наименование
объекта
сертификации | Код
ОК | Код
ТН ВЭД ТС
<*> | Технические
регламенты,
документы
в области
стандартизации
и иные
документы,
устанавливающие
требования
к объектам
подтверждения
соответствия,
и (или)
требования
к объектам
подтверждения
соответствия | Документы,
устанавливающие
правила
и методы
исследований
(испытаний)
и измерений
<*> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
<*> При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ____ листах, лист ___".
Образец 1.1
Область аккредитации органа по сертификации систем менеджмента
__________________________________________________________________
(наименование органа по сертификации)
__________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
Аккредитация осуществлена на соответствие требованиям ГОСТ Р
ИСО/МЭК 17021-1-2017 "Оценка соответствия. Требования к органам,
проводящим аудит и сертификацию систем менеджмента. Часть 1.
Требования", утвержденный и введенный в действие приказом
Росстандарта от 4 июля 2017 г. N 640-ст "Об утверждении
национального стандарта Российской Федерации" <*> и следующим
дополнительным требованиям: <**>
N
п/п | Наименование
объекта
сертификации
<***> | Наименование
вида
экономической
деятельности
<****> | Код
ОК
<*****> | Код
ТН ВЭД ТС
<******> | Национальные
стандарты,
устанавливающие
требования
к объектам
подтверждения
соответствия
<*******> |
1 | 2 | 3 | | 4 | 5 |
| | | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
<*> М.: Стандартинформ, 2017.
<**> При необходимости указываются датированные ссылки на
официально опубликованные национальные стандарты, устанавливающие
дополнительные требования к органам по сертификации систем
менеджмента.
<***> Указывается отдельной строкой схема сертификации (вид
системы менеджмента). Например, система менеджмента качества,
система экологического менеджмента и т.д.
<****> Указываются наименования видов экономической деятельности
на уровне класса в соответствии с ОК 029-2014 (КДЕС Ред.2).
<*****> Указываются коды ОК 029-2014 (КДЕС Ред.2), не менее 4-х
цифр кода (класс, подкласс и группа).
<******> Указывается при необходимости.
<*******> Указываются датированные ссылки на официально
опубликованные национальные стандарты, устанавливающие требования
к системам менеджмента (например, ГОСТ Р ИСО 9001-2015, ГОСТ Р ИСО
14001-2016, ГОСТ Р ИСО/ТУ 16949-2009 и т.д.). Вид системы
менеджмента, вид экономической деятельности, выраженный в кодах
ОК, и стандарт, устанавливающий требования к данному виду системы
менеджмента, должны быть взаимно увязаны. (Например, система
менеджмента безопасности пищевой продукции - код ОК - ГОСТ Р ИСО
22000-2007).
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на __ листах, лист __ "
Образец 2
Область аккредитации испытательной лаборатории (центра)
__________________________________________________________________
наименование испытательной лаборатории (центра)
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N
п/п | Документы,
устанавливающие
правила и
методы
исследований
(испытаний),
измерений <*> | Наименование
объекта | Код
ОКПД 2
<**> | Код
ТН ВЭД ЕАЭС
<***> | Определяемая
характеристика
(показатель)
<****> | Диапазон
определения
<*****> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
<*> В том числе документы, устанавливающие правила и методы отбора
образцов (проб), - при их наличии.
Указываются документы, содержащие в себе совокупность конкретно
указанных операций, выполнение которых обеспечивает получение
результатов измерений с установленными показателями точности. При
заполнении указываются: реквизиты документа, устанавливающего
правила и методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе
конкретные пункты, содержащие правила и методы исследований
(испытаний) и измерений, заявленные на аккредитацию.
<**> Информативно (заполняется по решению заявителя, в иных
случаях ставится прочерк "-").
<***> Указывается для целей включения в Единый реестр органов по
сертификации и испытательных лабораторий (центров) Таможенного
союза (в иных случаях ставится прочерк "-").
<****> Заполняется отдельно для каждого документа, указанного в
столбце 2.
<*****> Заполняется отдельно для каждого документа, указанного в
столбце 2 (при наличии).
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 3
Область аккредитации органа инспекции
__________________________________________________________________
наименование органа инспекции
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N
п/п | Наименование
объекта | Код
ОК
<*> | Код
ТН ВЭД ТС
<*> | Вид или тип
инспекции
и документы,
устанавливающие
требования
к объектам
инспекции | Документы,
устанавливающие
методы инспекции,
документы в
области
стандартизации
<*> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
<*> При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 4
Область аккредитации провайдера
межлабораторных сличительных испытаний
__________________________________________________________________
наименование провайдера межлабораторных сличительных испытаний
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N п/п | Наименование
объекта, подлежащего
межлабораторным
сличительным испытаниям | Определяемые
показатели (параметры) |
1 | 2 | 3 |
| | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 5
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
_________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Аттестация методик (методов) измерений
и (или) метрологическая экспертиза
Аттестация методик (методов) измерений:
Метрологическая экспертиза:
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 6
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
__________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Испытания стандартных образцов в целях утверждения типа
N
п/п | Характеристики
стандартных
образцов | Обеспечиваемые
предельные значения
метрологических
требований | Способ
определения
значения
величины,
метод
измерений |
диапазон
значений
величин(ы) | погрешность
и (или)
неопределенность |
| | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 6а
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
__________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Испытания средств измерений в целях утверждения их типа
N
п/п | Измерения | Испытываемые
средства измерений | Обеспечиваемые предельные значения |
диапазон
измерений | погрешность и (или)
неопределенность |
| | | | |
_____________________ ____________________ ______________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
Примечание. На каждом последующем листе приложения к заявлению об
аккредитации в области испытания средств измерений в целях
утверждения их типа проставляются слова "на ___ листах, лист
____".
Образец 7
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
__________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Поверка средств измерений
__________________________________________________________________
шифр поверительного клейма
N п/п | Измерения,
тип (группа)
средств
измерений | Метрологические
требования | Примечание |
диапазон
измерений | погрешность
и (или)
неопределенность
(класс, разряд) |
| | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 8
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
__________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Калибровка средств измерений
__________________________________________________________________
шифр калибровочного клейма
N п/п | Измерения,
тип (группа)
средств
измерений | Метрологические
требования | Примечание |
диапазон
измерений | неопределенность
(погрешность,
класс, разряд) |
| | | | |
_________________________ ______________________ _________________
должность подпись инициалы, фамилия
уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации
проставляются слова "на ___ листах, лист ___.