"Заявка на предоставление регистратора выбытия лекарственных препаратов по договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-црпт" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе"

(приложение N 1 к Типовой форме договора, утв. Приказом Минпромторга РФ от 13.08.2019 N 2973)
Редакция от 13.08.2019 — Действует с 20.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 13.08.2019 N 2973

Приложение N 1
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ДОГОВОРУ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ОБЩЕСТВОМ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ОПЕРАТОР-ЦРПТ" РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СУБЪЕКТАМ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

Участник  
  (полное фирменное наименование Участника/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

в соответствии с условиями Договора по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Оборудование) субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", просит предоставить Оборудование по Договору:

N Номер лицензии Участника Адрес осуществления деятельности Участника Адрес передачи Оборудования Участнику (адрес эксплуатации Оборудования в течение срока Договора) с учетом требования возможности приема сигнала ГЛОНАСС Контактный телефон и адрес электронной почты Количество единиц Оборудования (штук)
         
УЧАСТНИК
  ___________________/_________/
  М.П. (при наличии)