Приложение N 4
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ ПРОВЕРКИ СОСТОЯНИЯ И УСЛОВИЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
г. ________________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице ______________________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании __________, с одной стороны, и ____________, именуем__ в дальнейшем - Участник, в лице ______________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании _________, с другой стороны, составили настоящий Акт проверки состояния и условий эксплуатации регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудование) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
В соответствии с условиями Договора Оператор провел осмотр Оборудования, переданного Участнику:
Оборудование находится в состоянии:
В результате проверки условий эксплуатации:
Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.