Заявление о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Рособрнадзора от 18.06.2019 N 837)
Редакция от 18.06.2019 — Действует с 23.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 18.06.2019 N 837

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования и науки
государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации,
полученных в иностранном государстве,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 18.06.2019 N 837

  В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
  от  
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))
     
    (адрес, телефон, адрес электронной почты при наличии)
     
    (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЗНАНИИ ИНОСТРАННОГО ОБРАЗОВАНИЯ И (ИЛИ) ИНОСТРАННОЙ КВАЛИФИКАЦИИ

Прошу принять к рассмотрению для признания иностранного образования и (или) иностранной квалификации документ:  
      ,
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии)  
приложение   на листах,  
  (при наличии - количество листов, либо прочерк)    
выданный      
  (дата выдачи, наименование организации)  
на территории      
  (наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)  
на имя      
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации - заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)  
Обладателем указанного иностранного образования и (или) иностранной квалификации является  
       
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется по переводу документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации)  

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащиеся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <1>.

О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" <2>, осведомлен(а).

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1.  
2.  
3.  
4.  
5.  

Способ получения результата государственной услуги и (или) возврата оригинала документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):

почтовым отправлением (за счет Рособрнадзора в пределах Российской Федерации с уведомлением о вручении);

с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя); при личном обращении;

в электронной форме по адресу электронной почты.

Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках предоставления государственной услуги, о продлении срока предоставления государственной услуги осуществляется в электронной форме по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.

Результат государственной услуги и оригиналы документов прошу направить по адресу (в случае, если Вы указали способ получения результата - почтовым отправлением)

(почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества (при наличии) получателя)
 
"___" _________________ 20__ г.   /  
  (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

<1> Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82).

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, ст. 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2930, ст. 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4217, ст. 4257, ст. 4263; 2015, N 1, ст. 42, ст. 53, ст. 72; N 14, ст. 2008; N 18, ст. 2625; N 27, ст. 3951, ст. 3989; N 29, ст. 4339, ст. 4364; N 51, ст. 7241; 2016, N 1, ст. 8, ст. 9, ст. 24, ст. 72, ст. 78; N 10, ст. 1320; N 23, ст. 3289, ст. 3290; N 27, ст. 4160, ст. 4219, ст. 4223, ст. 4238, ст. 4239, ст. 4245, ст. 4246, ст. 4292; 2017, N 18, ст. 2670; N 31, ст. 4765; N 50, ст. 7563; 2018, N 1, ст. 57; N 9, ст. 1282; N 11, ст. 1591; N 27, ст. 3945, ст. 3953; N 28, ст. 4152; N 31, ст. 4860; N 32, ст. 5110, ст. 5122, ст. 5130; N 53, ст. 8423; 2019, N 10, ст. 887; N 18, ст. 2209.