Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения
частного охранника, утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 228
Форма
| Фото 4 x 6 см | |||
| АНКЕТА НА ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЧАСТНОГО ОХРАННИКА (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ, ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА, ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В УДОСТОВЕРЕНИЕ ЧАСТНОГО ОХРАННИКА) | |||
| Фамилия | Имя | ||
| Отчество (при наличии) | |||
| Год рождения | Место рождения | ||
| Образование | Окончил | ||
| Адрес регистрации по месту жительства заявителя либо по адресу нахождения охранной организации | |||
| Контактный телефон (при наличии) | |||
| Адрес электронной почты (при наличии) | |||
| Где проходил профессиональную подготовку | |||
| 1. Имеете ли судимость за совершение умышленного преступления (судимость снята или погашена)? | |||
| 2. Предъявлено ли обвинение в совершении преступления? | |||
| 3. Находились ли в прошлом на государственной службе, работали в судебных, прокурорских и иных правоохранительных органах (если да, то указать наименование организации)? | |||
| 4. Увольнялись ли по основаниям, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации связаны с совершением дисциплинарного проступка, грубым или систематическим нарушением дисциплины, совершением проступка, порочащего честь государственного служащего, утратой доверия к нему? | |||
| 5. Должность и место работы в настоящее время | |||
| 6. Находитесь ли на какой-либо оплачиваемой должности в общественной организации? | |||
| 7. Состоите ли (состояли) на учете в органах здравоохранения по поводу психических заболеваний, алкоголизма или наркомании? | |||
| 8. Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации | |||
| Я, нижеподписавшийся, согласен на обработку моих персональных данных в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152 "О персональных данных", а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных. Права, в целях обеспечения защиты хранящихся персональных данных, ответственность за предоставление ложных сведений о себе мне разъяснены. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | |||
| Дата | Подпись (инициалы, фамилия) | ||