Анкета

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом росгвардии от 28.06.2019 N 227)
Редакция от 28.06.2019 — Действует с 24.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росгвардии от 28.06.2019 N 227

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги
по лицензированию частной
детективной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

Форма

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

    Место
1. Фамилия     для
2. Имя     фотографии
3. Отчество (при наличии)     (4 x 6 см)
4. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине  
5. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)  
6. Документ, подтверждающий гражданство, - паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)  
7. Гражданство  
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)  
9. Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании  
10. Предъявлено ли обвинение в совершении преступления  
11. Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям  
12. Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения  

На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги, согласен(на).

   
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))