Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом росгвардии от 28.06.2019 N 227)
Редакция от 28.06.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росгвардии от 28.06.2019 N 227

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги
по лицензированию частной
детективной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

Форма

 
  (должность, фамилия и инициалы начальника
   
  лицензирующего органа)
от  
  (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
   
  лицензиата, число, месяц, год рождения,
   
  место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА И (ИЛИ) КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное подчеркнуть).

Лицензия N _____________, выдана "___" _______________ 20__ г., срок действия до "___" _______________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата,
 
данные документа, подтверждающего гражданство, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии),
 
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
 
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
 
Государственный регистрационный номер:
   
(основной государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:
   
(указывается по желанию соискателя лицензии)
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> согласен(на).
   
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:
   
(адрес электронной почты (при наличии))
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
   
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.4 пункта 10 Административного регламента:
   
   
   
   

Приложение: на ___ листах.

   
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
"___" _______________ 20__ г.    

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.