Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги
по лицензированию частной
детективной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА И (ИЛИ) КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное подчеркнуть).
Лицензия N _____________, выдана "___" _______________ 20__ г., срок действия до "___" _______________ 20__ г.
Государственный регистрационный номер: | |
(основной государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя) | |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: | |
(указывается по желанию соискателя лицензии) | |
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> согласен(на). | |
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | |
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты: | |
(адрес электронной почты (при наличии)) | |
Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) | |
К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.4 пункта 10 Административного регламента: | |
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.