Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(приложение к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 25.04.2019 N 231)
Редакция от 25.04.2019 — Действует с 20.10.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 25.04.2019 N 231

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по установлению
скидки к страховому тарифу
на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний,
утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2019 N 231

Форма

Руководителю
 
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СКИДКИ К СТРАХОВОМУ ТАРИФУ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ____ ГОД

(полное наименование страхователя)
ИНН
                                     
                                         
КПП
                                       
                                         
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страховании Российской Федерации
                  /                    
Дата государственной регистрации           .
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности           .
Код по ОКВЭД                                

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на ____ год.

Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.

Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным страхователем расходам на обеспечение по страхованию

Наименование показателя Код стр. Сумма
(руб. коп.)		 Наименование показателя Код стр. Сумма
(руб. коп.)
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего. 1   Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего. 5  
За последние три месяца текущего отчетного периода.     За последние три месяца текущего отчетного периода.    
1 месяц     1 месяц    
2 месяц     2 месяц    
3 месяц     3 месяц    
Не принято к зачету расходов 2   Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. 6  
Получено от территориального органа Фонда 3   За последние три месяца текущего отчетного периода.    
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов 4   1 месяц    
2 месяц    
      3 месяц    
      Списанная сумма задолженности страхователя 7  

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

- на личном приеме
  - с использованием средств почтовой связи
  - в многофункциональном центре
  - в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме посредством ЕПГУ)
       
руководитель   подпись   Фамилия Имя Отчество - при наличии
         
"__" __________ ____ года        
(дата)        
         
М.П. (при наличии)      
         
Заявление принял
        "__" _____________ ____ года
Фамилия Имя Отчество - при наличии   (подпись)   (дата приема заявления)
         
        Штамп территориального органа Фонда