Приложение
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
по предоставлению государственной услуги
по выдаче сертификата на право ввоза
(вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
если они являются лекарственными
средствами, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 15 мая 2019 г. N 3588
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ СЕРТИФИКАТА НА ПРАВО ВВОЗА (ВЫВОЗА) НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ЕСЛИ ОНИ ЯВЛЯЮТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
| 1. | Цель ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 2. | Наименование и адрес места нахождения заявителя, его основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) и идентификационный номер налогоплательщика (в отношении юридических лиц, обязанных состоять на учете в налоговых органах в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
| 3. | Наименование и адрес места нахождения производителя | |
| 4. | Наименование и адрес места нахождения грузополучателя | |
| 5. | Наименование и адрес места нахождения импортера (в случае осуществления вывоза) | |
| 6. | Название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, указанное в перечне | |
| 7. | Название, под которым выпускается наркотическое средство, психотропное вещество или прекурсор | |
| 8. | Международное непатентованное название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 9. | Первое название, под которым было выпущено наркотическое средство, психотропное вещество или прекурсор | |
| 10. | Лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, дозировка, упаковка | |
| 11. | Количество наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 12. | Сроки ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 13. | Страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора | |
| 14. | Вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, или способ их отправки | |
| 15. | Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации конкретной партией наркотического средства, психотропного веществ или прекурсора | |
| | |
| (подпись уполномоченного лица, печать (при наличии) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |