Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. приказом Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109)
Редакция от 29.07.2019 — Действует с 20.10.2019

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109

Форма

Федеральная служба по надзору
  в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ВРЕМЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) N ____________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от
"_____" ________________ 20_____ г. N ___________ серия ____________, номер бланка ____________ ,  
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)  
выданную (выданной)   ,
  (наименование лицензирующего органа)  
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) <1>:

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <2>;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <2>;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <2>;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;

и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" <3>.

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов) <4>
 
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) <4>
 
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
   
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  
Место нахождения лицензиата  
  (указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
   
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <5>
   
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность <5>
   
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
   
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц
   
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика  
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе  
  (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну <6>
   
Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций
   
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" <7>)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <8>:
Общее образование
N п/п Уровень образования
1 2
1.  
2.  
3.  
Профессиональное образование
N п/п Коды профессий, специальностей и направлений подготовки Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки Уровень образования Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1 2 3 4 5
1.        
2.        
3.        
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п Подвиды
1 2
1.  
2.  
Номер телефона (факса) лицензиата  
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)  
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <9>
   
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале
   
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата
   
(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
N п/п Уровень образования
1 2
1.  
2.  
3.  
Профессиональное образование
N п/п Коды профессий, специальностей и направлений подготовки Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки Уровень образования Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1 2 3 4 5
1.        
2.        
3.        
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п Подвиды
1 2
1.  
2.  
Номер телефона (факса) филиала лицензиата  
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)  
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности "____" ____________ 20___ г.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности
   
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
 

Дата заполнения "___"____________20___г.

       
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)   (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
М.П.        

<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

<2> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, ст. 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2930, ст. 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4217, ст. 4257, ст. 4263; 2015, N 1, ст. 42, ст. 53, ст. 72; N 14, ст. 2008; N 18, ст. 2625; N 27, ст. 3951, ст. 3989; N 29, ст. 4339, ст. 4364; N 51, ст. 7241; 2016, N 1, ст. 8, ст. 9, ст. 24, ст. 72, ст. 78; N 10, ст. 1320; N 23, ст. 3289, ст. 3290; N 27, ст. 4160, ст. 4219, ст. 4223, ст. 4238, ст. 4239, ст. 4245, ст. 4246, ст. 4292; 2017, N 18, ст. 2670; N 31, ст. 4765; N 50, ст. 7563; 2018, N 1, ст. 57; N 9, ст. 1282; N 11, ст. 1591; N 27, ст. 3945, ст. 3953; N 28, ст. 4152; N 31, ст. 4860; N 32, ст. 5110, ст. 5122, ст. 5130; N 53, ст. 8423; 2019, N 10, ст. 887.

<4> Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

<5> Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

<6> Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

<7> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331; N 26, ст. 3364; N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87; N 29, ст. 4356; 2016, N 27, ст. 4160; 2017, N 50, ст. 7562.

<8> При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

<9> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.