Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109
Приложение N 10
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109
Форма
| Федеральная служба по надзору |
| | в сфере образования и науки |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ВРЕМЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ___________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности |
| от "___" ____________ 20___ г. N ________ серия _____________, номер бланка | |
| | (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) |
| | |
| (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) |
| Организационно-правовая форма лицензиата | |
| Место нахождения лицензиата | |
| | (указывается адрес места нахождения лицензиата) |
| Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| | |
| (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) |
| В связи с | |
| | (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать) |
| Номер телефона (факса) лицензиата | |
| Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | |
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на |
| осуществление образовательной деятельности | |
| Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет |
| | |
Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.
| | | | |
| (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
| М.П. | | | | |