Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109
Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109
Форма
| Федеральная служба по надзору |
| | в сфере образования и науки |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ (ВРЕМЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу предоставить (нужное отметить):
 |
| заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности |
| от "____" ________________ 20___ г. N _______________ серия _____________, номер бланка ___________________________, |
| (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии на осуществление образовательной деятельности) |
| и приложения (приложений) N ______________________________ к ней, выданной (выданного, выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки; |
|
| заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N _________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление |
| образовательной деятельности от "___"_____________ 20___ г. N _______ серия _________, номер бланка_______________, |
| (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) |
| выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки. |
| Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) |
| | |
| (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) |
| Организационно-правовая форма лицензиата | |
| Место нахождения лицензиата | |
| | (указывается адрес места нахождения лицензиата) |
| Номер телефона (факса) лицензиата | |
| Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | |
| Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет |
| | |
Дата заполнения "____" _____________ 20___г.
| | | | |
| (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
| М.П. | | | | |