Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109
Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109
Форма
| Федеральная служба по надзору |
| | в сфере образования и науки |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной | |
| Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки | | |
| | | , |
| (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) | |
| от "____" ________________ 20__ г. N ___________ серия ____________, номер бланка _________________, | |
| (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) | |
| и приложении (приложениях) N ___________ к ней. | | |
| Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица | |
| | | |
| Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии) | |
| | | |
| Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного | |
| документа: да/нет | | |
Дата заполнения "___"_____________20___г.
| | | | |
| (должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица) | | (подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица) |
| М.П. | | | | |