Заявление о выдаче налогового уведомления

(Форма по КНД 1150084) (приложение к письму ФНС РФ от 01.10.2019 N БС-4-21/19983@)
Редакция от 01.10.2019 — Документ не действует
    ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение
к письму ФНС России
от "__" ____ 2019 г. N ___
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1150084
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ НАЛОГОВОГО УВЕДОМЛЕНИЯ
Представляется в налоговый орган (код)2
 
 
 
 
Сведения о налогоплательщике:
 
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения4
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность4:
Код вида документа5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прошу выдать (вручить) мое налоговое уведомление:
 
1 - за последний налоговый период
2 - за иной налоговый период
 
 
 
 
год
Способ информирования (в том числе передачи налогового уведомления) о результатах рассмотрения настоящего заявления, за исключением налогоплательщиков - физических лиц, получивших доступ к личному кабинету налогоплательщика и не направивших в налоговый орган уведомление о необходимости получения документов на бумажном носителе:
 
1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
2 - в многофункциональном центре предоставления государственных или муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на распространение сведений, содержащихся в запрошенном налоговом уведомлении и отнесенных к налоговой тайне, посредством передачи налогового уведомления в МФЦ для выдачи (вручения) по настоящему заявлению
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
0
0
1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа или МФЦ
 
 
 
 
1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
6
 
Сведения о представлении заявления
 
Настоящее заявление представлено (код)7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
0
0
1
странице
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
 
(фамилия, имя, отчество3 представителя налогоплательщика)
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Зарегистрировано за N
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.3
Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое), и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.
2 Справочная информация о кодах налоговых органов размещается на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
3 Отчество указывается при наличии.
4 Не заполняется, если в настоящем заявлении указан ИНН.
5 21 - паспорт гражданина Российской Федерации; 01 - паспорт гражданина СССР; 03 - свидетельство о рождении; 05 - справка об освобождении из места лишения свободы; 07 - военный билет; 08 - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; 10 - паспорт иностранного гражданина; 11 - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; 12 - вид на жительство в Российской Федерации; 13 - удостоверение беженца; 14 - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; 15 - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; 18 - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; 23 - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; 24 - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; 26 - паспорт моряка; 27 - военный билет офицера запаса; 61 - свидетельство о регистрации по месту жительства; 62 - вид на жительство иностранного гражданина.
6 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
7 02 - на бумажном носителе (лично); 09 - на бумажном носителе с использованием штрих кода (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ); 18 - на бумажном носителе с использованием штрих кода (через МФЦ).