Заявление о предоставлении государственной услуги

(приложение к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 21.08.2019 N 428)
Редакция от 21.08.2019 — Действует с 05.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 21.08.2019 N 428

Приложение
к Административному регламенту Фонда
социального страхования Российской
Федерации по предоставлению гражданам,
имеющим право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг,
государственной услуги по предоставлению
при наличии медицинских показаний
путевок на санаторно-курортное лечение,
осуществляемое в целях профилактики
и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации

Форма

 
  (дата)
В  
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Адрес:  

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа    
серия N _______________ N  
кем и когда выдан    
Дата и место рождения    
СНИЛС ___-___-___-___    
Телефон    

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
Адрес:  

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа    
серия N ___________ N  
кем и когда выдан    
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:  
Телефон  

Прошу: (нужное отметить)

предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

вручить в территориальном органе Фонда

направить по почте

вручить в МФЦ

направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

Справка для получения путевки по форме N 070/у

от _____________________________________ N ____________________________

Направление к месту лечения (копия) от ______________ N _______________

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)
 
(дата госпитализации)

Талон N 2

(маршрут следования)
Подпись заявителя  

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

Заявление принято  
  (дата, время)
Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего документы