Приложение
к Административному регламенту Фонда
социального страхования Российской
Федерации по предоставлению гражданам,
имеющим право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг,
государственной услуги по предоставлению
при наличии медицинских показаний
путевок на санаторно-курортное лечение,
осуществляемое в целях профилактики
и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Сведения о заявителе
Документ, удостоверяющий личность:
Документ, удостоверяющий личность:
предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;
предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
вручить в территориальном органе Фонда
направить по почте
вручить в МФЦ
направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Приложение: (нужное отметить)
Справка для получения путевки по форме N 070/у
от _____________________________________ N ____________________________
Направление к месту лечения (копия) от ______________ N _______________
Талон N 2
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.