Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
и его территориальными органами
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
отчество)
__________________________________________________________________
1. Статус ________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права
у матери / мужчина - единственный усыновитель),
ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения лица, получившего сертификат ____________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата _____________________________________
5. Сертификат выдан ______________________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, места пребывания (если
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий
личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки
__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (пребывания),
фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование, номер документа, кем и когда выдан) Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала от _____________ N ___ __________________________________________________________________ ___________________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) __________________________ (подпись специалиста) Заявление гражданки (гражданина) _______________________ зарегистрировано _______________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) ____________________________________________ зарегистрировано ____________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ _________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (ФИО специалиста)